Arthrose Spat Pferd Behandlung

Arthrosen sind primär nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen multifaktorieller Herkunft mit biochemischem und biomechanisch geprägtem Hintergrund. Verursacher sind genetische, entwicklungsbedingte, metabolische, traumatische und z.T. offenbar auch unbekannte Faktoren. Neben einer gestörten Mechanik mit Kapseldehnungsschmerz kann eine Druckerhöhung im Gelenk bzw. intraossär oder eine gestörte Mechanik zu einer Schmerzauslösung führen. Wegen fehlender Schmerzrezeptoren in den kraftübertragenden Teilen der Gelenke korreliert die Schmerzstärke nur selten mit den radiologischen Befunden. Es können auch verschiedene Entzündungsmediatoren freigesetzt werden, die Schmerzen auslösen. Betroffen sind alle Gelenkgewebe und -strukturen wie die Synovialmembran, Gelenkkapsel, periartikuläre Strukturen (Sehnen, Bänder, Bursen), die periartikuläre Muskulatur, das Periost und der subchondrale Knochen durch Erhöhung des intramedullären Druckes.

Die häufigsten Symptome sind Morgensteifigkeit, Wetterfühligkeit, Kälteempfindlichkeit, Bewegungseinschränkung mit entsprechendem Funktionsverlust, Gelenkinstabilität und Krepitationen (»Knisterrasseln«) bei aktiver Gelenkbewegung. Alle Symptome verschlechtern sich progredient, insbesondere der sich früher oder später einstellende Dauerschmerz wird die Patienten zur diagnostischen Abklärung veranlassen. Diese erfolgt klinisch mit Hilfe von bildgebenden Verfahren. Die Basisuntersuchung umfasst Nativröntgenaufnahmen in zwei Ebenen sowie Röntgenaufnahmen unter Belastung, um Fehlstellungen erkennen zu können. Gelenkerguss oder Synovialzysten (Bakerzysten) werden mittels Sonographie erkannt. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) braucht nur bei speziellen Fragestellungen zum Einsatz zu kommen.

Ein Kennzeichen einer fortschreitenden Gonarthrose ist die zunehmende Verschmälerung (!) des femurotibialen Gelenkspaltes im Röntgenbild. Die wiederholte Messung der Breite des Spaltes ist daher ein wichtiges Instrument für die Verlaufskontrolle der Erkrankung bzw. den Erfolg einer Therapie (Normalwert 3,3 mm, bei Gonarthrose auf 3,0 mm verkleinert).

Es gibt keine arthrosespezifischen Laborwerte; Laboruntersuchungen wie Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP, Akutphasen-Protein), Serumeiweiß-Elektrophorese, Komplement-Proteine, Zytokine, Harnsäure, Autoantikörper und Erregerserologie dienen daher primär dem Ausschluss anderer Gelenkerkrankungen.

Die Therapie erfolgt symptomatisch-konservativ, in ganz ausgeprägten Fällen wird chirurgisch interveniert (3).

Arthrose - Gelenke "schmieren", Knorpel erhalten! 

Glukosamin für Pferde

Einige randomisierte klinische Studien belegen, dass Glukosamin-Sulfat (GS) als »symptom modifying drug« den NSAR ebenbürtig und durch die länger anhaltende Wirksamkeit überlegen ist. Auch auf einen verzögerten Knorpel-Abbau gibt es Hinweise. Ferner konnte mit Glucosamin-Sulfat eine radiologisch messbare Reduktion der Kniegelenkspaltverschmälerung gezeigt werden (2 Studien). Über den Wirkungsmechanismus ist nur wenig bekannt. Hinweise auf entzündungshemmende Wirkungen gibt es nur in Tierversuchen.

GS, stabilisiert mit Kalium-Salz, ist die einzige der gebräuchlichen Glukosen, für die sich die Wirksamkeit bei Osteoarthritis klinisch nachweisen ließ (Wallenko, Faxmitteilung) (4).

GS muss aus synthetischer Produktion supplementiert werden, da die vermehrte Zufuhr über die Nahrung zweifelhaft ist; nennenswert kommt GS in einigen Meeresfrüchten vor (Muscheln, Shrimps, Hummer, Krabben). Eine Arthrosetherapie mit Glukosamin-Sulfat wurde in Langzeitstudien bis zu drei Jahren gut vertragen. Nebenwirkungen betreffen den Verdauungstrakt und sind von milder Ausprägung bzw. nach Absetzen des Präparates vollkommen reversibel (500 mg Tagesdosis). Möglicherweise sind Personen mit Magengeschwüren und Personen, die Diuretika einnehmen, häufiger betroffen.

Vorsichtshalber sollte aber erwähnt werden, dass bei Diabetikern genaue Blutzuckerkontrollen angezeigt sind, wenn sie mit GS behandelt werden. Einerseits ließen sich Hinweise in Tierversuchen, dass GS die Insulin-Resistenz erhöht, beim Menschen nicht bestätigen, andererseits fand sich in einer Dreijahres-Studie in der Verumgruppe tendenziell erniedrigte (!) Blutzucker-Spiegel. Ganz selten wird eine allergische Reaktion gesehen (Wallenko, Faxmitteilung).

Mögliche andere klinische Anwendungen von GS könnten sein: Oxalat-Stein-Prophylaxe in den ableitenden Harnwegen und Verbesserung der Wundheilung (GS ist Komponente der Glykosaminoglykane!).

Chondroitin-Sulfat für Pferde

Auch für Chondroitin-Sulfat konnten analgetische und antiinflammatorische Wirkungen belegt werden, die nicht über die klassischen Wirkungsmechanismen der Analgetika und Antiphlogistika erklärbar sind (»symptom modifying drug«). Ob auch der Knorpel-Abbau verlangsamt werden kann, ist noch nicht überzeugend belegt. Bei einem arthrotisch-degenerativ veränderten Knorpel beobachtet man eine Abnahme des Chondroitin-Sulfat-Gehaltes, die von lysozymalen Enzymen verursacht und unterhalten wird. Demzufolge geht das Wasserbindungsvermögen verloren, die Knorpeldegeneration schreitet fort und die Gelenkfunktion wird stark beeinträchtigt. Durch die Gabe von Chondroitinsulfat soll das Stoffwechselgleichgewicht der Gelenkknorpel wiederhergestellt werden (Quelle Austria Codex-Fachinformation, Ausgabe April 2002). Unbewiesen ist bis dato auch, dass Glukosamin-Sulfat und Chondroitin-Sulfat einander synergistisch ergänzen (Wallenko, Faxmitteilung).

Voraussetzungen für die Wirkung von Chondroitin-Sulfat sind (Bröll und Kotz 2001):
Chondroitin-Sulfat muss resorbiert werden, die Resorption beim Menschen liegt zwischen 7 und 14%.
Chondroitin-Sulfat darf nicht zu weit abgebaut werden (maximal bis zu Octasacchariden), sonst bindet es sich nicht mehr an den Rezeptor;
Chondroitin-Sulfat muss eine ausreichende Konzentration am Chondrozyten erreichen. Aus kleineren Chondroitinsulfat-Bausteinen, die das Zellinnere erreichen (Mono- oder Disaccharide), wird wiederum Chondroitin-Sulfat synthetisiert.

Folgende Wirkmechanismen von Chondroitin-Sulfat werden diskutiert (Bröll und Kotz 2001):
direkte Hemmung von Enzymen (Kollagenase, Elastase, Chondroitinase) bindet über eine Rezeptorenbarriere und bewirkt eine Signalinduktion, was eine Proteoglykan-Produktion auslöst blockiert Interleukin-1 und den NO-Zutritt Inaktivierung von reaktiven Sauerstoff-Radikalen, Hemmung der NO-Synthese Hemmung der COX-2-mediierten Prostaglandin-Synthese

Auf Grund der besseren Verträglichkeit und geringeren Nebenwirkungsrate im Vergleich zu NSAR ist Chondroitin-Sulfat ein viel versprechender Ansatz in der Arthrose-Therapie; ein Einsparungspotenzial in Bezug auf den Verbrauch von NSAR und Analgetika darf als gesichert gelten. Chondroitin-Sulfat ist in der Indikation Kniegelenk-Arthrose zugelassen; als mögliche Indikation ist generell eine Polyarthrose in Frühstadien anzusehen. Aufgrund der Studienergebnisse werden zwei Behandlungszyklen pro Jahr empfohlen (jeweils 2–3 Monate). Bezüglich der möglichen unerwünschten Wirkungen gilt Ähnliches, was zu Glukosamin-Sulfat ausgesagt wurde: die Verträglichkeit ist sehr gut; nur selten treten Magen-Darm-Beschwerden und ganz vereinzelt allergische Reaktionen auf. Bei Einnahme höherer Dosen kann es zu einer Wirkungsverstärkung von Thrombozytenaggregationshemmern kommen.

Hyaluronsäure für Pferde

Hyaluronsäure ist im Körper weitverbreitet, in Gelenken etwa findet sie sich in allen Strukturen. Sie wird von den Synovialzellen der Basalmembran produziert und fungiert als eine semipermeable Membran, die den metabolischen Haushalt des Knorpels und der Synovialflüssigkeit reguliert. Die Synovialflüssigkeit, ein Blutserum mit geringem Protein-Gehalt, übernimmt den Transport von Metaboliten und ist damit für die Knorpelernährung und für den Knorpel-Stoffwechsel verantwortlich. Ihre durch den Hyaluronsäure-Gehalt viskoelastischen Fähigkeiten und die Eigenschaft Wasser aufzunehmen, verleihen ihr Schmiermitteleigenschaften, die einhergehen mit dem Schutz vor Gewichtsdruck und Stoß.

Hyaluronsäure ist ein fadenförmiges Polysaccharid aus N-Acetyl-ß-D-Glukosamin und ß-D-Glukuronsäure. Über den Hyaluronan-Rezeptor erfolgt eine spezifische Bindung von Hyaluronsäure an Proteine der Zelloberfläche. Das transmembranäre Protein CD44 dient als Hyaluronsäure-Bindungsstelle. Das Natrium-Salz der Hyaluronsäure heißt Hyaluronan. Ein Molekül besteht aus 12.500 Disaccharid-Einheiten (Molgewicht 5.106). 1 g Hyaluronan bindet 3 Liter Wasser (!); ein Sättigungsgleichgewicht stellt sich ein. Im menschlichen Knie ist die Hyaluronan-Konzentration um den Faktor 10 größer.

Das in Hahnenkämmen vorkommende Hyaluronan dient als Ausgangssubstanz für die Herstellung von Hylanen. Durch Quervernetzung können größere Moleküle mit einem höheren Molekulargewicht erzeugt werden; die ursprüngliche Molekülkette des Hyaluronan wird dabei nicht verändert. Die rheologischen Eigenschaften (Viskosität, Elastizität, Löslichkeit, Pseudoplastizität) der Hylane sind größer als die des nativen Hyaluronan-Moleküls. Hyalane besitzen aber die gleiche Biokompatibilität wie das hochgereingte Hyaluronan. Hylan Fluid (Hylan A) ist ein quervernetztes, wasserlösliches, elastoviskoses Polysacharid. Da nicht jedes Molekül mit einem anderen quervernetzt ist, behält dieses Polymer seine Wasserlöslichkeit. Durch einen weiteren Vernetzungsschritt kann aus Hylan A das wasserunlösliche Hylan B Gel entstehen.

Jede Hyaluronan-Kette ist nun mit einer anderen Polysaccharid-Kette verbunden. Hylan B behält aber eine begrenzte Quellfähigkeit, die von der Dichte der Quervernetzung im Polymer und vom Salzgehalt der Lösung abhängig ist. Bei geeigneter Mischung der Hylane A und B (z.B. Synvisc®: 80% 1%-igem Hylan A, 20% 0,5%-igem Hylan B) kann die Halbwertszeit der Flüssigkeitsprothese (Synovial-Prothese) von wenigen Stunden bei nicht modifizierten Hyaluronsäure-Präparaten auf bis zu 7 Tage im Gelenk ausgedehnt werden, was sich nachhaltig auf den therapeutischen Erfolg auswirken soll (5, 6). Ein hohes Molekulargewicht von beispielsweise 6 Mio. Dalton kann eine Wirkungsdauer von mehr als 18 Monate bei dreimaliger Injektion bringen. Die rheologischen Eigenschaften entsprechen denen der gesunden Gelenkflüssigkeit (7).

Eine andere Möglichkeit ist die Gewinnung von Hyaluronsäure aus Kulturen von Streptococcus zooepidermicus mittels Fermentation und nachfolgender Reinigung (8).

Die Gelenkbewegungen (Beugen und Strecken) stellen ein metabolisches Pumpsystem dar. Bei Belastung wird die Synovialflüssigkeit in die Knorpelsubstanz gepresst. Dabei werden Nährstoffe, im Besonderen Glukose, durch die interzelluläre Matrix des Knorpels zu den Chondrozyten transportiert. Bei Entlastung des Gelenks gelangt die Synovialflüssigkeit wieder zurück in den Gelenkspalt (9). Während des Krankheitsprozesses der Osteoarthritis verändert sich die Synovialflüssigkeit sowohl quantitativ als auch qualitativ. Die Synovialmembran ist vergrößert und produziert eine gering visköse Synovialflüssigkeit, wodurch ihre Funktion als Gleitmittel stark vermindert ist. Dies bewirkt eine Veränderung im Knorpel: Er entzündet sich und verliert seine Elastizität. Der Knorpel erodiert langsam und kann sogar komplett verschwinden; starke Knochenveränderungen sind die Folge.

Viskosupplementation ist die intraartikuläre Verabreichung von Hyaluronsäure mit dem Ziel, die rheologischen Eigenschaften der Synovialflüssigkeit wieder herzustellen. Mittelfristig wird damit auch der Schmerz reduziert sowie Beweglichkeit und biomechanische Funktionen des Gelenks verbessert (10).

Folgende pharmakodynamische Ansatzpunkte intraartikulär bzw. systemisch verabreichter Hyaluronsäure im physiologischen Konzentrations- und Dosisbereich werden diskutiert (Bröll und Kotz 2001):

  • Viskositätserhöhung (Viskosupplementierung) im Sinne eines physikalischen Effekts.
  • Entzündungshemmung: Hyaluronsäure entfaltet in vitro eine Hemmwirkung auf die Migration und Chemotaxis von PMN-Leukozyten, im Tiermodell ist nach systemischer Zufuhr ebenfalls eine lang anhaltende Entzündungshemmung beschrieben.

  • Regeneration der Knorpelmatrix: Diese Wirkung wird mit einer in vitro beobachteten wachstumsfördernden Wirkung von Hyaluronsäure auf Chondrozyten in Zusammenhang gebracht.

  • Stimulierung der endogenen Hyaluronsäure-Synthese. Existenz von Hyaluronsäure-Rezeptoren mit vielfachen Effekten auf entzündungsmodulierende Zellen und Chondrozyten.

Hyaluronsäure-Präparate zur Osteoarthrose-Therapie existieren derzeit in unterschiedlicher Zusammensetzung, der Hauptunterschied liegt im Molekulargewicht. Die praktische Verwendung von Hyaluronsäure-Präparaten lässt sich aufgrund klinischer Studien derzeit wie folgt zusammenfassen (Bröll und Kotz 2001): Die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure führt, gemessen an der Schmerzskala und der funktionellen Verbesserung des Gelenkes, bei allen Patienten zu einer signifikanten Besserung im Vergleich zu Placebo und erreichte vergleichbare Werte wie bei nichtsteroidalen Antirheumatika. Die Indikation Osteoporose wird daher international unterstützt (EULAR2). Der Nachweis einer knorpelprotektiven Wirkung steht allerdings bis dato aus. Bei bis zu 20% der mit Hyaluronsäure behandelten Patienten treten, abhängig vom verwendeten Produkt vorübergehende lokale Nebenwirkungen wie Schmerzen, Schwellung und Rötung auf. Systemische Nebenwirkungen sind bisher nicht bekannt. Der Wirkungseintritt ist langsamer als nach Kortison-Injektionen, ab der dritten bis vierten Woche diesen in ihrer Wirkung allerdings überlegen. Die Anwendung richtet sich nach dem klinischen Bild, zugelassen sind fünf Anwendungen, in der Regel sind jedoch drei bis vier Einzelgaben ausreichend. In Bezug auf BSE sind alle in Verwendung stehenden Präparate unbedenklich.

Auszüge aus der Arbeit von Mag. pharm. Dr. Thomas Riedl